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Muerte por suicidio

Un caso de duelo complicado

"El que se mata por sus propios deseos comete suicidio". Abate Francois Desfontaines, 1735 (creador del término)

"La persona que se suicida deposita todos sus secretos en el corazón del sobreviviente, le sentencia a afrontar muchos sentimientos negativos y, es más, a obsesionarse con pensamientos relacionados con su papel, real o posible, a la hora de haber precipitado el acto suicida o de haber fracasado en evitarlo. Puede ser una carga muy pesada".
(Caín, 1972, página X, citado por Worden, J.W., 1997)

En la muerte por suicidio es preciso separar la forma de la muerte del muerto mismo; hay que rescatarlos de ésta, rescatar su vida de la forma de morir. Es necesario realizar este desdoblamiento para que se de el proceso de sanación.
Lo que realmente importa no es la forma de morir, sino el hecho de que YA NO ESTÁN. El trabajo de recuperación debe hacerse por su ausencia, no por su forma de morir.
J. Montoya Carrasquilla (2004)

El suicidio y los niños

Como factor de riesgo conocido, es difícil decidir el momento adecuado para hablarle a un niño sobre el suicidio. El mejor momento para hacerlo parece ser el de la muerte misma, antes de que los conflictos e inquietudes hayan adoptado la forma de síntomas o problemas de comportamiento y antes de que otros niños lo comenten. Los niños comprenden mejor el asesinato que el suicidio, porque conocen y están familiarizados con sus sentimientos agresivos.

Si el padre superviviente opta por mantener el secreto o deformar la realidad de los hechos (comunicación distorsionada), el niño se dará cuenta de que hay algo que se le oculta o es incongruente con la realidad que aprecia, lo cual levantará una barrera en la comunicación entre padre e hijo, precisamente en un momento en que el niño necesita expresar sus ambivalentes y conflictivas emociones.

Cuatro aspectos de carácter general, y relacionados con el suicidio, permiten estudiar las consideraciones comunes y generales de las reacciones de los niños al suicidio paterno:

(1) Cada suicidio posee características únicas;
(2) Las circunstancias familiares en el marco del suicidio son únicas;
(3) La estructura de la personalidad del niño y su nivel de desarrollo en el momento del suicidio hacen que la reacción sea absolutamente individualizada en cada caso;
(4) En muchos casos, antes del suicidio, ya existían problemas de desarrollo en los niños.

Además de ello, los niños están frecuentemente involucrados en algunos aspectos del acto mismo del suicidio. El sentimiento dominante originado por el suicidio de uno de sus padres es el de culpabilidad; su origen es diverso:

a. Dado que la forma de pensar de los niños es eminentemente concreta y caracterizada por un concepto deformado de causalidad, egocentrismo y pensamiento mágico al interpretar las realidades psíquicas, muchos niños creen que determinados incidentes inmediatamente anteriores al suicidio -sobre todo quejas de sus padres por su mala conducta- son la causa directa de aquel.
b. En muchos casos el padre deprimido ha hecho sentirse culpables y parcialmente responsables de su desesperación a los miembros de la familia, por lo que éstos se sienten aún más culpables al producirse el suicidio.
c. Dadas las características de los trastornos que habitualmente se asocian a conductas auto líticas, se advierte reiteradamente al niño de que tenga cuidado de no indisponer o preocupar a uno de ellos, con lo cual se deposita la responsabilidad de su bienestar psicológico sobre el crío.

El sentimiento de culpabilidad del niño se suele concentrar también en el propio acto de suicidio y es matizado por cuestionamientos del tipo "¿Cómo pudo, cómo debió evitarlo"? Este sentimiento de culpa es intenso y agobiante, y sus efectos son claramente visibles en el niño: declaraciones insistentes y directas de culpabilidad y auto-reproche, depresión, comportamiento provocativo, auto-castigo, conducta obsesiva, pensamientos cargados de culpabilidad y esfuerzos desesperados para defenderse demostrando que es absolutamente bueno, que no hace daño a nadie y que no es malo ni peligroso.

Las implicaciones del suicidio paterno, y sus graves consecuencias a largo plazo sobre la estructura psíquica del niño, exigen una cuidadosa y continuada vigilancia a todo lo largo del duelo desde una perspectiva multidimensional y multidisciplinaria.

El suicidio o el deseo de morir en el enfermo terminal

La desesperanza es la variable clave que une la depresión al suicidio, y es significativamente mejor predictor de suicidio consumado que la depresión sola.
La soledad, el abandono, la pérdida de control interno y externo, así como la sensación de desamparo o impotencia ante la enfermedad -habituales compañeros del paciente con enfermedad terminal- son factores muy destacables asociados a una mayor vulnerabilidad al suicidio. Por otra parte, el dolor es la primera causa de morbilidad en el enfermo moribundo; la gran mayoría de los suicidios en el marco oncológico se presentan en pacientes con dolor grave mal controlado y pobremente tolerado.

Los trastornos confusionales son también una causa importante de suicidio, especialmente en pacientes hospitalizados; su presencia asociada a una pérdida en la capacidad de control de impulsos puede conducir a un "acting out" (impulso) de pensamientos auto líticos en un paciente, por lo demás, deprimido, gravemente enfermo y confuso. La fatiga psicoemocional y el agotamiento físico, financiero, espiritual, familiar, comunitario y de los recursos de salud son otros de los elementos trascendentes en la motivación del suicidio en el enfermo terminal o moribundo.

Para algunas personas, particularmente desde una perspectiva filosófica, el suicidio en los enfermos que afrontan una enfermedad fatal es visto como "razonable" y provisto de un significado positivo: retomar el control de la propia vida y mantener la seguridad de una "muerte digna". Las posturas habitualmente defendidas comportan elementos más emocionales que científicos.

En cualquier caso, no es raro que el enfermo moribundo pida algo que acabe con sus sufrimientos; a menudo reconsideran la idea cuando el médico comprende la legitimidad de su opción y la necesidad de mantener un sentido de control sobre aspectos de su muerte. El objetivo no es prevenir el suicidio a toda costa, sino prevenir aquel que se debe a la desesperación, a la soledad y aislamiento, y a un inapropiado control de los síntomas.

MITOS ERRÓNEOS ACERCA DEL SUICIDIO

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1. La persona que amenaza con suicidarse en realidad no lo va a hacer y quien desea seriamente hacerlo no avisa.
2. La familia siempre es contenedora.
3. La persona histérica no se suicida.
4. El suicidio es un problema solo de viejos.
5. Hablar de suicidio con la persona que ha pensado o intentado hacerlo induce al acto.
6. Solo los locos o raros se suicidan.
7. Cuando alguien planea suicidarse, nada ni nadie puede detenerlo.
8. La pobreza es el mayor desencadenante del suicidio.
9. La gente que intenta suicidarse realmente quiere morirse, antes o después.
10. Solo se suicidan los cobardes.
11. Todos escriben cartas antes de suicidarse (solo uno de cada 6 suicidas deja una carta a los seres queridos).

Relación de acompañamiento con los sobrevivientes

El suicidio de un ser querido es una tragedia devastadora que deja despedazada la vida de los sobrevivientes y produce un duelo muy traumatizante. Algunos elementos propios del suicidio, incluyen:

1. Sentimiento de traición y abandono
"¿Qué le hice para que me hiciera tanto daño?", "¿Cómo pudo hacerme esto?", "¿Acaso no pensó en mi, en los niños, en su mamá?", "¿Porqué no pudimos llenar su vida?", "¿Porqué lo hizo?", "¿Estaba enojado conmigo?". El suicidio despierta un angustiante y molesto sentido de traición por tantos años de paciencia y cariño que se brindó.

2. Sentimiento de culpa
La muerte por suicidio no implica solo su ausencia sino que, además, la muerte se vivencia como una acusación por lo que se hizo o no se hizo, se dijo o no se dijo. Es común a toda pérdida pero más acusada en suicidio.

3. Fracaso de rol
Muy unido al sentimiento de culpa, el suicidio produce un angustiante sentimiento de fracaso de rol, muy notable entre las madres.

4. Preguntas sin respuesta
Hay mucha confusión y no hay respuestas. Existe una urgente necesidad de encontrar una justificación racional al mismo, una causa medianamente aceptable.

5. Muerte sin adiós
Queda la sensación angustiante de haber sido abandonados de forma unilateral e injusta.

6. Rabia
El suicidio produce un intenso sentimiento de rechazo hacia aquel ser querido que terminó con su vida (amor-odio contra el objeto amado), resentimiento por haberse dado por vencido, contra nosotros por no habernos dado cuenta, hacia Dios por no haber evitado la tragedia. La rabia, como sentimiento, es un intento de sacar el dolor de sí mismos.

7. El estigma
Aun cuando las condenas históricas han desaparecido en gran parte, el suicidio estigmatiza gravemente a la familia: "Ahí va la madre el suicida", "Qué sería lo que le hicieron", etc. La condena es tanto hacia la familia como hacia el mismo suicida. Los supervivientes suelen experimentar menos apoyo social que sus contrapartes y sienten más necesidad de comprensión que en otras muertes. La vergüenza asociada al estigma es uno de los sentimientos más difíciles de sobrellevar.

8. Miedo
Es muy frecuente, tanto por lo anterior como por el reconocimiento de los propios sentimientos autodestructivos, incluso pueden arrastrar con ellos una sensación de destino o predestinación. Además, existe el constante miedo sobre el futuro "más allá de la muerte" de su ser querido (condenación, infierno, etc.).

9. Pensamiento distorsionado
Se presenta por la necesidad de ver la conducta de la víctima, no como un suicidio sino como una muerte accidental, creándose un patrón de comunicación distorsionada en las familias. La familia crea así un mito respecto a lo que realmente le ocurrió a la víctima, y si alguien cuestiona la muerte llamándola por su nombre real, produce un gran enojo y rechazo de los demás, aquellos que necesitan verla como una muerte accidental o natural. Así, es frecuente que los miembros de familia oculten la causa de la muerte y sepan quién sabe y quién no la verdad.

Elementos de asesoramiento para supervivientes de suicidio

1. Educación en duelo y en suicidio (libros, artículos, películas).

2. Intervenciones precoces antes de que se establezcan patrones disfuncionales como los pensamientos distorsionados.

3. Intervención sintomática
A. Confrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y hacia los otros (diferenciar entre culpa racional e irracional);
B. Ayudar a corregir las negaciones y distorsiones (afrontar la realidad del suicidio, utilizar las palabras difíciles como "se suicidó", "se ahorcó", etc., corregir distorsiones);
C. Trabajar el enfado y la rabia (extraerlo de sí mismo y dirigirlo constructivamente hacia afuera);
D. Confrontar la sensación de traición y abandono con la realidad;
E. Explorar fantasías de futuro (efecto de la muerte sobre su futuro);
F. Manejo grupal del estigma y la vergüenza.

4. Intervención relacional
A. Explorar las funciones de rol y la vivencia de fracaso del mismo.
B. Confrontar la necesidad de encontrar una justificación racional al mismo (una causa medianamente aceptable).

5. Establecer un ritual de despedida.
6. Terapia individual y terapia grupal.
7. Encuentros mixtos de personas que intentaron suicidarse y supervivientes de suicidios.

Bibliografía
1. Bautista, M y Correa, M: Relación de ayuda ante el Suicidio. Editorial San Pablo. Buenos Aires, 1996
2. Doka, K.J. (Editor): Living with grief alter sudden loss. Hospice Foundation of America, 1996
3. Montoya Carrasquilla, J.: Guía para el Duelo. Editorial Piloto, Funeraria San Vicente. Medellín. 2000-2003.
4. Montoya Carrasquilla, J.: El Arte del Bien Morir:
http://www.artemorir.homestead.com/index.html
5. Montoya Carrasquilla, J.: El enfermo con cáncer avanzado: el suicidio o el deseo de morir. Anales de Psiquiatría, 8 (5): 188-191; 1992

Criterios revisados de duelo complicado (CRDC)

Criterio A (estrés por la separación afectiva que conlleva la muerte).

Presentar, cada día o en grado acusado, 3 de los 4 síntomas siguientes: 1. Pensamientos intrusos -que entran en la mente sin control- acerca del fallecido. 2. Añoranza -recordar su ausencia con enorme y profunda tristeza- del fallecido. 3. Búsqueda -aún sabiendo que está muerto- del fallecido. 4. Sentimientos de soledad como resultado del fallecimiento.

Criterio B (estrés por el trauma psíquico que supone la muerte). Presentar, cada día o en grado acusado, y como consecuencia del fallecimiento, 4 de los 8 síntomas siguientes: 1. Falta de metas y/o tener la sensación de que todo es inútil respecto al futuro. 2. Sensación subjetiva de frialdad, indiferencia y/o ausencia de respuesta emocional. 3. Dificultad para aceptar la realidad de la muerte (p.ej., no terminar de creérselo). 4. Sentir que la vida está vacía y/o que no tiene sentido. 5. Sentir que se ha muerto una parte de si mismo. 6. Asumir síntomas y/o conductas perjudiciales del fallecido, o relacionadas con él. 7. Excesiva irritabilidad, amargura, y/o enfado en relación con el fallecimiento. 8. Tener alterada la manera de ver e interpretar el mundo (p.ej: haber perdido la sensación de seguridad, la sensación de control, la confianza en los demás).

Criterio C (cronología).
La duración del trastorno -los síntomas arriba indicados- es de al menos 6 meses.

Criterio D (deterioro).

El trastorno causa un importante deterioro de la vida social, laboral u otras actividades significativas de la persona en duelo.

Bibliografía
Landa V, García-García JA. El proceso de duelo. En: De la Revilla L, Montoso R, eds. Atención familiar en el enfermo crónico, inmovilizado y terminal..
García-García JA, Landa V, Grandes G, Mauriz A, Andollo I. Cuidados Primarios de Duelo (CPD). El nivel primario de atención al doliente. Sestao: Grupo de Estudios de Duelo de Vizcaya; 2001. p 17-8.
Prigerson HG, Shear MK, Jacobs SC, Reynolds III CF, Maciejewski PK, Davidson JRT et al. Consensus criteria for traumatic grief. A preliminary empirical test. Br J Psychiatry 1999; 174: 67-73.
Prigerson HG, Jacobs SC. Traumatic Grief as a distinct disorder: a rationale, consensus criteria, and empirical test. In: Stroebe MS, Hansson RO, Stroebe W, Henk Schut. Handbook of Bereavement Research. Consequences, coping, and care. Washington DC: American Psychological Association; 2001. p 613-48.